Contactinfo

Tandzorgen Rogiers

Dennenlaan 69

2610 Wilrijk

Tel: 03 / 830 26 16

E-mail: [email protected]

Maak een afspraak

Inschrijving Nieuwe Patiënt

Om uw eerste afspraak bij de tandarts vlot te laten verlopen vragen wij u om de onderstaande

gegevens en medische vragenlijst vooraf in te vullen. Zodra wij deze ontvangen contacteren we u om een afspraak te plannen.

Deze gegevens worden aan uw dossier gekoppeld en worden niet extern gebruikt.

In geval van wijziging van medische gegevens dient u dit onmiddellijk te melden aan de praktijk.


Klik hier voor u medische vragenlijst vooraf in te vullen en door te sturen.

Tot binnenkort!

 

Voornaam:
Naam:
Geboortedatum:
Straat + huisnr:
Postcode:
Gemeente:
GSM :
Telefoonnummer:
E-mail:
Vraag of opmerking: